Medische Fiche - Bivak Chiro Schelle

Beste ouders, Om uw kind in te schrijven voor het bivak van Chiro Schelle dient u en/of een arts zorgvuldig deze steekkaart in te vullen. Zo weet de leiding in geval van nood waar ze moeten op letten. Na het invullen van deze steekkaart zal u doorverwezen worden naar het betaalportaal om de inschrijving van uw kind te voltooien.

Gelieve deze velden in te vullen!

Identiteit van het kind

Voornaam *

Naam *

Geboortedatum *

Adres

Straat *

Nummer *

Postcode *

Woonplaats *

Contactgegevens gezinsleden

Naam en voornaam *

Telefoonnummer *

Verwantschap *

Email * Dit email adres zal gebruikt worden voor de elektronische betaling.

Email bevestigen*

Medische gegevens en vragenlijst

Naam huisarts *

Telefoonnummer huisarts *

Mutualiteit *

Bloedgroep *

Rhesusfactor *

Beantwoord onderstaande vragen door rechts ja of neen aan te vinken en verduidelijk uw antwoord indien nodig.

Ja Nee

Lijdt uw kind aan een van onderstaande ziekten? *

Suikerziekte

Astma

Hartkwaal

Epilepsie

Reuma

Huidaandoening

Slaapwandelen

Hooikoorts

Allergieën

Andere

Indien u Andere heeft aangevinkt, welke?

Is uw kind lactose intolerant? *

Enkel melkproducten in eten verwerkt. * (Indien van toepassing)

Totaal geen melkproducten. * (Indien van toepassing)

Is uw kind bijzonder gevoelig voor bepaalde voedingsmiddelen? Zo ja, welke? *

Is uw kind ooit ernstig ziek geweest of heeft het heelkundige ingrepen ondergaan? Zo ja, welke? *

Werd uw kind gevaccineerd tegen tetanus volgens het basis schema van Kind en Gezin? *
Zo ja, in welk jaar?

Is uw kind bijzonder gevoelig of allergisch voor bepaalde geneesmiddelen? Zo ja, welke? *

Heeft je kind andere allergische klachten die niet bij voeding of geneesmiddelenallergieën horen? Zo ja, welke? *

Eet uw kind vegetarisch *

Eet uw kind halal? *

Is uw kind incontinent (bedwateren)? *

Kan uw kind deelnemen aan sport en spel afgestemd op zijn / haar leeftijd? *

Kan uw kind zwemmen? *

Medicatie

Tijdstip

Reden van toediening

Medische zorgen

Leiding en kampverpleging mag - behalve EHBO - niet op eigen initiatief medische handelingen uitvoeren. Zonder toestemming van de ouders mogen ze zelfs geen lichte pijnstillende of koortswerende medicatie toedienen, zoals Perdolan, Dafalgan of aspirines. *

Mag uw kind medicatie nemen zonder toestemming van de ouders? *

Wij geven toestemming aan de leiding/verpleging om bij hoogdringendheid aan onze zoon/ dochter een dosis via de apotheek vrij verkrijgbare pijnstillende en koortswerende medicatie toe te dienen *

Geeft u toestemming om uw kind in dringende gevallen een heelkundige ingreep te laten ondergaan? *

Mogen er foto’s van uw kind online geplaatst worden? (website, sociale media, …) *

Contactgegevens worden bijgehouden in de online ledenadministratie van Chiro Schelle (Coala) en het online Groepsadministratieportaal (GAP) en zijn nodig voor de dagelijkse werking en de verzekering. De basisgegevens (één adres, één telefoonnummer, de geboortedatum en één mailadres, vanaf ketileeftijd bij voorkeur van de jongere zelf) worden doorgestuurd naar Chirojeugd Vlaanderen. De informatie over de gezondheidstoestand van het kind wordt bijgehouden door de leidingsploeg en wordt dus niet doorgegeven, tenzij aan (medische) hulpverleners. De leidingsploeg heeft afspraken gemaakt om daar vertrouwelijk mee om te gaan. De dieetvoorkeuren worden uiteraard doorgegeven aan de kookploeg.
Als er iets verandert aan de gezondheidstoestand van uw kind is het belangrijk om dat door te geven aan de leiding zodat zij altijd op de gepaste manier kunnen reageren. Bij een volgend kamp/werkjaar zal gevraagd worden om de gegevens opnieuw in te vullen, aangezien deze gegevens elk jaar ook verwijderd worden.

Contacteer de leiding en/of de verpleging indien u bijkomende informatie wenst te geven of indien er specifieke richtlijnen te volgen zijn in noodsituaties.

Uw naam *

Overeenkomst *

Ik ga akkoord dat Chiro Schelle deze informatie bewaard.

Bivak 2026 | Individuele medische steekkaart